OKAY-reizen - Aanvraagformulier

Home

De kracht van OKAY-reizen

Wie zijn wij?

Overige zaken

Aanvraagformulier OKAY reizen

Persoonlijke gegevens cliënt met beperking:
Achternaam*:
Voorna(a)m(en):
Man/vrouw:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Persoonlijke gegevens partner:
Achternaam:
Voorna(a)m(en):
Man/vrouw:
Geboortedatum:
Nationaliteit:

Relatie partners:
Contact gegevens:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail*:
Gegevens betreffende de beperkingen en gezondheid:
Aard van de beperking (fysiek en/of mentaal):

Is er medische en/of verpleegkundige zorg nodig:

Heeft de partner begeleiding nodig:

Lichamelijke conditie:

Reisgegevens:
Reisbestemming:

Duur van de reis:

Wat wordt met de reis beoogd: